Een afspraak bij ZNA?

Met dit formulier kan je één van onze medewerkers verzoeken om contact met jou op te nemen.

We bellen je zo snel mogelijk terug om samen je afspraak te maken of om een afspraak te annuleren. Of we sturen je een mailtje.

Om je goed te kunnen helpen, vragen we je dit formulier zo correct mogelijk in te vullen.

Waarvoor kunnen we je contacteren? *

Afspraak maken

Afspraak wijzigen

Afspraak annuleren

Over welk ZNA-ziekenhuis gaat het? *

Bij welke dokter of op welke afdeling wens je een afspraak te maken?

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum van de patiënt *

Ben je al eens in onze ziekenhuizen geweest als patiënt? *

Telefoon *

E-mailadres

Indien je een geldig e-mailadres opgeeft, ontvang je een bevestiging van je aanvraag en kunnen we je verder ook per e-mail contacteren.

Is dit het telefoonnummer van de patiënt?

Ja

Nee

Indien nee, wat is je relatie tot de patiënt?

Is telefonisch contact niet mogelijk, vink dan het vakje hiernaast aan

Contacteer me via e-mail