Aanvraag patiëntendossier

Met dit formulier kan je een afschrift van je eigen patiëntendossier aanvragen.

Je contactgegevens

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

E-mailadres bevestigen *

Behandelend arts en/of medische dienst

Datum / periode

Bevat het dossier psychiatrische gegevens? *

Ja

Nee

Gewenste vorm

Op CD

Op papier

Digitaal

Geen voorkeur

Extra opmerkingen

Bevat je dossier gegevens van ZNA Medisch Centrum Kaai 142 die je graag mee ontvangt?”

Ja

Nee

Heb je een dossier bij GZA?

Ja

Nee

ZNA en GZA delen een elektronisch patiëntendossier. Een afschrift bevat dus ook gegevens uit je GZA dossier.