Contactformulier

Naam *

Voornaam *

E-mail *

Telefoon

Boodschap *

Belangrijk: boodschappen voor artsen komen niet rechtstreeks bij de artsen terecht maar worden via de Communicatiedienst doorgestuurd naar de artsen in kwestie.

Ik doe een aanvraag voor

Mezelf

Een derde persoon

Over welk ziekenhuis gaat je melding?

Mijn eigen naam *

Mijn eigen telefoon *

Mijn eigen e-mail* *

Geboortedatum patiënt *

Dag

Maand

Jaar

Noteer je geboortedatum als volgt : YYYY-M-DD

Melding over *

Selecteer bij 'Melding over' het onderwerp waarover je iets wil melden.

Tijdstip raadpleging (Datum en uur) *

Naam arts

Afdeling of route

Taal

Specifieer taal

Factuurnummer

Indien je een suggestie, een klacht of een positieve melding hebt, dan kan je ze melden in het contactformulier van de ZNA Ombudsdienst .