Intake Jongeren

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum

Noteer je geboortedatum als volgt : DD-MM-JJJJ

Rijksregisternummer *

Noteer je rijksregisternummer als volgt : JJ.MM.DD-000.00

Straat *

Nummer *

Plaats *

Postcode *

Land

Telefoon

Telefoon ouders

E-mail *

E-mail ouders

Reden Van Aanmelding

Ben je verwezen? Door wie?

Wat is je motivatie tot deelname?

Is er iets dat je graag zou willen veranderen?

Wat zou je graag willen leren in de training?

Eventuele Klachten

Zijn er lichamelijke klachten ? Is hiervoor behandeling?

Zijn er psychische klachten? Is hiervoor begeleiding? Bij wie?

School

Welke schoolopleiding volg je? Welk jaar?

Hoe gaat het op school ? Leerprestaties en sociale contacten?

Zijn er problemen op school?

Thuis

Hoe is de samenstelling van jullie gezin?

Zijn er zorgen thuis?

Intake

Mindfulnesstraining vraagt een eigen inzet. Het echte leren gebeurt tijdens het dagelijkse oefenen thuis. In de training reserveren we gedurende zes weken 20 minuten per dag om thuis te oefenen.

Kun je je hiertoe verbinden?

Nee

Heb je nog een vraag?

Laatste update op: 26-09-2022