Een afspraak bij ZNA?

Met dit formulier kan je één van onze medewerkers verzoeken om contact met jou op te nemen.

We bellen je terug op het moment dat je het best past om samen je afspraak te maken of om een afspraak te annuleren. Of we sturen je een mailtje.

Om je zo goed mogelijk te kunnen helpen, vragen we je dit formulier zo correct mogelijk in te vullen.

Waarvoor kunnen we je contacteren? *

Afspraak maken

Afspraak wijzigen

Afspraak annuleren

Over welk ZNA-ziekenhuis gaat het? *

Voornaam *

Naam *

Geboortedatum van de patiënt *

Dag

Maand

Jaar

Ben je al eens in onze ziekenhuizen geweest als patiënt? *

Telefoon *

E-mailadres

Indien je een geldig e-mailadres opgeeft, ontvang je een bevestiging van je aanvraag en kunnen we je verder ook per e-mail contacteren.

Is dit het telefoonnummer van de patiënt?

Ja

Nee

Indien nee, wat is je relatie tot de patiënt?

Tijdstip om je te contacteren

08.30 u. - 12.00 u.

13.00 u. - 18.00 u.

Onze medewerkers doen hun uiterste best om je tijdens het opgegeven tijdstip terug te bellen. Bij grote drukte op de dienst Afsprakenplanning kan dit soms een beetje afwijken van de uren die je opgeeft.

Is telefonisch contact niet mogelijk, vink dan het vakje hiernaast aan

Contacteer me via e-mail

reCAPTCHA validator

reCAPTCHA token